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FORMATOS DE AUTORIZACIÓN PARA ENTREGA DE HISTORIA CLÍNICA

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Debido a nuestras políticas y respetando los derechos de los usuarios en la privacidad de la información médica, si requiere tramitar copia de su historia clínica deberá llenar el formato correspondiente para que la Institución pueda realizar la entrega, contamos con 4 formatos distintos, elija el que corresponda a su caso, llénelo y hagalo llegar a la oficina del SIAU Sistema de Información y Atención al Usuario, ubicada en la entrada de consulta externa de la Sede Principal del Hospital del Sarare ESE Cll 30 N° 19 A 82.

 

Si usted es mayor de edad, se encuentra en uso de sus facultades y requiere copia de su historia clínica, diligencie el siguiente formato:

 

Si un menor de edad o discapacitado, requiere copia de su historia clínica, diligencie el siguiente formato:

 

Si un familiar, amigo o allegado requiere copia de su historia clínica y no tiene uso de sus facultades o no puede acercarse a hacer el trámite, diligencie el siguiente formato:

 

Si requiere la historia clínica de un familiar, amigo o allegado fallecido, diligencie el siguiente formato:

 

 

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