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DISEOS VARIOS NUEVA ACT PAG WEB

ENCAB1

 

FORMATOS DE AUTORIZACIÓN PARA ENTREGA DE HISTORIA CLÍNICA

ENCAB2

Debido a nuestras políticas y respetando los derechos de los usuarios en la privacidad de la información médica, si requiere  copia de su historia clínica deberá llenar el formato correspondiente para que la Institución pueda realizar la entrega según normatividad, contamos con 5 formatos distintos, elija el que corresponda a su caso, llénelo y hagalo llegar al correo eléctronico Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.  o a la oficina del  Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU), ubicada en la entrada de consulta externa especializada  de la Sede  A Principal del Hospital del Sarare ESE Cll 30 N° 19 A 82.

 

TIPO DE SOLICITUD FORMATOS

SOLICITANTE AUTORIZADO Y REQUISITOS DE SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA

MARCO LEGAL
Usuario mayor de edad   descarga

Solicitante autorizado: El paciente o usuario titular de la historia clínica

Requisitos:

  •  Presentar Documento de identidad del solicitante o enviar copia.
  • Formato de solicitud de Historia clínica por el usuario SIC-01-F013 diligenciado y firmado.
     
Doclegal

SIC-01-P10

Doclegal

RESOLUCIÓN-N-065

Doclegal

RESOLUCIÓN_No 051

Doclegal

RESOLUCIÓN_DE_1995_1999

Doclegal

RESOLUCIÓN_839_DE_2017

Doclegal

LEY 2015 DE (31-01-2020)

Doclegal

DECRETO 2106 DE (22-11-2019)

Menor de edad   descarga

Solicitantes autorizados: Padre, madre o representante legal del menor.

Requisitos:

  • Formato de solicitud de Historia clínica de menor de edad SIC-01-F017 debidamente diligenciado y firmado.
  • Documento de identidad original del solicitante y copia.
  • Copia del documento de identidad del menor (registro civil o tarjeta de identidad).
  • Documento que acredite el parentesco o como representante legal de menor (registro civil de nacimiento o documento que lo acredite como tutor legal)
Tercero autorizado   descarga

Solicitante: familiar o tercero autorizado por el paciente

Requisitos:

  • Formato de Autorización a terceros de solicitud de historia SIC-01-F014 debidamente diligenciado y firmado.
  • Copia del documento de identidad del titular de la historia clínica.
  • Documento de identidad original y copia del solicitante.


                 

Paciente mayor de edad en estado de incapacidad o inconciencia (persona inconsciente o con incapacidad mental o física para autorizar a un tercero).
  descarga  Solicitantes autorizados: Familiar en primer grado de consanguinidad y/o afinidad o representante legal

Requisitos:

  • Formato de Autorización de solicitud de Historia clínica de PcD Incapacidad y/o Inconsciencia. SIC-01-F016 diligenciado y firmado.
  • Solicitante presentará documento de identidad original y copia.
  • Copia del documento de identidad del titular de la historia clínica.
  • Copia de documentación que acredite la relación de parentesco con el titular de la historia clínica o su representación legal (Registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra juicio).
  • Certificado médico que evidencie el estado de inconsciencia o incapacidad físico o mental del paciente si no recibe atención en el ESE hospital del Sarare.
 Paciente fallecido.   descarga

Solicitantes autorizados: Familiar en primer grado de consanguinidad y/o afinidad

Requisitos

  • Formato de solicitud de historia clínica de paciente fallecido SIC-01-F015 debidamente diligenciado y solicitado.
  • Solicitante documento de identidad original y copia.
  • Copia de documentación que acredite la relación de parentesco con el titular de la historia clínica (Registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra juicio).
  • Copia de registro civil de defunción (Aplica solo pacientes NO fallecidos en el Hospital del Sarare ESE).

 

ENCAB3

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