FORMATO DE AUTORIZACION DE HISTORIA CLINICA

Última actualización: 23 Septiembre 2024

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FORMATOS DE AUTORIZACIÓN PARA ENTREGA DE HISTORIA CLÍNICA

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Debido a nuestras políticas y respetando los derechos de los usuarios en la privacidad de la información médica, si requiere copia de su historia clínica deberá llenar el formato correspondiente para que la Institución pueda realizar la entrega según normatividad, contamos con 5 formatos distintos, elija el que corresponda a su caso, llénelo y hagalo llegar al correo eléctronico Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. o a la oficina del Sistema de Información y Atención al Usuario (SIAU), ubicada en la entrada de consulta externa especializada de la Sede A Principal del Hospital del Sarare ESE Cll 30 N° 19 A 82.

TIPO DE SOLICITUD	FORMATOS	SOLICITANTE AUTORIZADO Y REQUISITOS DE SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA	MARCO LEGAL
Usuario mayor de edad		Solicitante autorizado: El paciente o usuario titular de la historia clínica Requisitos: Presentar Documento de identidad del solicitante o enviar copia. Formato de solicitud de Historia clínica por el usuario SIC-01-F013 diligenciado y firmado.	SIC-01-P10 RESOLUCIÓN-N-065 RESOLUCIÓN_No 051 RESOLUCIÓN_DE_1995_1999 RESOLUCIÓN_839_DE_2017 LEY 2015 DE (31-01-2020) DECRETO 2106 DE (22-11-2019)
Menor de edad		Solicitantes autorizados: Padre, madre o representante legal del menor. Requisitos: Formato de solicitud de Historia clínica de menor de edad SIC-01-F017 debidamente diligenciado y firmado. Documento de identidad original del solicitante y copia. Copia del documento de identidad del menor (registro civil o tarjeta de identidad). Documento que acredite el parentesco o como representante legal de menor (registro civil de nacimiento o documento que lo acredite como tutor legal)
Tercero autorizado		Solicitante: familiar o tercero autorizado por el paciente Requisitos: Formato de Autorización a terceros de solicitud de historia SIC-01-F014 debidamente diligenciado y firmado. Copia del documento de identidad del titular de la historia clínica. Documento de identidad original y copia del solicitante.
Paciente mayor de edad en estado de incapacidad o inconciencia (persona inconsciente o con incapacidad mental o física para autorizar a un tercero).		Solicitantes autorizados: Familiar en primer grado de consanguinidad y/o afinidad o representante legal Requisitos: Formato de Autorización de solicitud de Historia clínica de PcD Incapacidad y/o Inconsciencia. SIC-01-F016 diligenciado y firmado. Solicitante presentará documento de identidad original y copia. Copia del documento de identidad del titular de la historia clínica. Copia de documentación que acredite la relación de parentesco con el titular de la historia clínica o su representación legal (Registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra juicio). Certificado médico que evidencie el estado de inconsciencia o incapacidad físico o mental del paciente si no recibe atención en el ESE hospital del Sarare.
Paciente fallecido.		Solicitantes autorizados: Familiar en primer grado de consanguinidad y/o afinidad Requisitos Formato de solicitud de historia clínica de paciente fallecido SIC-01-F015 debidamente diligenciado y solicitado. Solicitante documento de identidad original y copia. Copia de documentación que acredite la relación de parentesco con el titular de la historia clínica (Registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra juicio). Copia de registro civil de defunción (Aplica solo pacientes NO fallecidos en el Hospital del Sarare ESE).

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